История болезни. Диагноз болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры и крепитации нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца деформаций, усиленной пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется.

При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, низкий, ограниченный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не обнаружена. Дрожания в области сердца не выявлено.

Болезненности нет.

Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, верхняя - на уровне 3-го ребра по левой окологрудинной.

Поперечник относительной тупости сердца - 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левому краю грудины, левая - 4 см к нутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне 4 межреберья.

Дрожания в области сердца не выявлено.

При аускультации: ритм сердечной деятельности ритмичный. Частота сердечных сокращений - 78 в мин.

Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы не выявлены.

Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.

Пульс на лучевых артериях хорошего наполнения, ритм правильный, частота - 78 в мин. Артериальное давление - 100/70 мм.рт.ст. Пульсация на общих сонных, височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена.

При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются.

Варикозных вен, гиперпигментаций нет.

Отеки не выявлены.

Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Губы нормальной окраски. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Язык нормальной формы и величины, расположен по средней линии, бледно-розовой окраски, влажный, не обложен, сосочки не выражены, слизистая без дефектов.

Живот не увеличен в объеме, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимых грыжевых выпячиваний, не выявлено. При перкуссии выявлено наличие свободной жидкости.

Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация брюшной полости безболезненна, патологические образования не обнаружены.

Размеры печени по Курлову: 9-8-7см. Селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система

Мочеиспускание безболезненное.

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Оволосение по женскому типу.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Больная ориентируется во времени, месте и своей личности. Интеллект снижен.Проявляются утрата инициативы, активности, сужение кругозора и интересов. Отмечается резкое понижение эмоциональных реакций, а также поверхностность и медлительность мышления-брадифрения. Наблюдается трудное активное переключение с одной мысли на другую - брадипсихия, прилипчивость, эгоцентризм (акайрия). Больная в контакт вступает легко.

Оболочечный синдром отсутствует. Общемозговая симптоматика отсутствует. Перкуссия черепа безболезненна.

Черепно-мозговая иннервация:1 пара-обоняние не нарушено.

пара- не исследовалась.

.4,6 ширина глазных щелей равномерная зрачки круглой формы D=S

Световые реакции удовлетворительной амплитуды. Подвижность глазных яблок в полном объеме, ослаблена конвергенция, установочный горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Умеренно выражены симптомы орального автоматизма.

пара- корнеальный рефлекс живой, D=S чувствительность на лице сохранена

пара-лицо симметричное, мимика скудная(маскообразное лицо)

-10 пара глотание, фонация не нарушены.

пара-голова, Надплечья подвижны.

пара-язык по средней линии

Объем активных движений в конечностях полный. Пассивные движения в суставах осуществляются с сопротивлением(симптом зубчатого колеса), патологические рефлексы и парезы отсутствуют. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D=S, ахиллов рефлекс слева снижен. Коленный рефлекс снижен D>S. Патологических стопных рефлексов нет. Брюшные поверхностные рефлексы в норме,D=S

Пальце-носовую и колено-пяточную пробу не выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе Ромберга не устойчива. Убедительных расстройств чувствительности на туловище и конечностях не показывает