Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

«Двухэтапные», или «поздние» разрывы селезенки.

Повреждения кишечника

В хирургической практике чаще встречаются разрывы тонкой кишки или ее брыжейки. Диагностика их строится на выявлении признаков начинающегося перитонита (резкие боли, вынужденное положение больного на боку с приведенными ногами или на спине, боязнь пошевелиться, напряжение мышц передней брюшной стенки, угнетение перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины), обнаружении свободного газа под правым куполом диафрагмы на обзорной рентгенограмме живота или при рентгеноскопическом исследовании. УЗИ брюшной полости, как я уже отмечал выше, малоинформативно. Лапароцентез, предпринимаемый, в основном, для исключения внутрибрюшного кровотечения, нередко позволяет выявить запах кишечного содержимого, мутный экссудат с хлопьями фибрина и большим количеством лейкоцитов. В качестве хирургического доступа среднесрединная лапаротомия. Единичный разрыв чаще локализуется на свободной стороне подвздошной кишки на расстоянии 30-80 см от баугиниевой заслонки. Обычно он выглядит в виде округлого дефекта размером около 1x1 см с ис­течением кишечного содержимого. Часто встречаются множественные разрывы на относительно небольшом участке длиной 20-30 см. В таких случаях предпочтение резекции кишки в пределах здорового участка с анастомозом конец в конец. Сложности возникают при отрывах брыжейки от кишки (или при поперечных разрывах брыжейки), и они заключаются в определении жизнеспособности кишки. Нормальный цвет серозы, наличие перистальтики указывают на достаточность кровообращения в поврежденном сегменте кишки, что позволяет ограничиться подшиванием брыжейки к неповрежденным частям, чтобы исключить образование «кармана». В противном случае возможно затягивание в него кишки с развитием непроходимости. Если есть сомнения в жизнеспособности кишки - она темного цвета, отечна, не перистальтирует, отсутствует пульсация сосудистых аркад, - применять согревание кишки тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором, новокаинизацию корня брыжейки. Если сомнения остаются - показана резекция или лапаростомия с повторной ревизией через 24 ч.

Повреждения толстой кишки.

Встречаются значительно реже. Почти всегда в таких случаях речь идет о тяжелой сочетанной травме (нередко в комбинации с переломами таза), значительной кровопотере, и большие реконструктивные операции на толстой кишке час­то становятся не переносимыми. Кроме того, остаётся высоким риск несостоятельности шва дефекта размозженной кишечной стенки, тем более анастомоза. Поэтому методом выбора в ургентной ситуации считается превращение дефекта толстой кишки в разгрузочную кишечную стому. Наложение кишечного шва или анастомоза толстой кишки может быть оправдано только в редких случаях небольших перфораций, при полном отсутствии признаков начинающегося перитонита (а это возможно только при операциях, предпринимаемых в самое ближайшее время после травмы), при относительно стабильном состоянии пациента. При разрывах сигмовидной кишки лучше ограничиться выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку, а при разрыве слепой - превращением разрыва в цекостому. В руководствах по хирургии можно встретить рекомендации при разрывах сигмы производить операцию Гартмана (с резекцией или без) с экстраперитонизацией зашитого дистального конца, но у меня личного опыта подобных операций нет.