История болезни по онкологии |
|
Общие данные Фамилия, имя, отчество: Опарина Людмила Николаевна. Возраст: 54 года. Пол: женский. Семейное положение: Не замужем. Инвалид 2 гр, не работает. Домашний адрес: С. Птичье, ул. Карла Маркса д. 62. Дата и время поступления в стационар: 14.02.2007г 10.00 . Госпитализация плановая по направлению из поликлиники по месту жительства. Диагноз при поступлении: Рак левой молочной железы, Т4бN2М0, вторично-отёчная форма, состояние в процессе лечения. Клинический диагноз: Рак левой молочной железы, Т4бN2М0, вторично-отёчная форма, состояние после комплексного лечения в 2004 году. Метастаз в левое лёгкое. Эксудативный плеврит слева, клиническая группа 2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст. Начало курации: 28 02 2007г. 09 30. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Общая слабость. Кашель с отделением небольшого количества прозрачной мокроты. ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ : СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит: нормальный. Иногда бывает отрыжка воздухом. Жалобы на вздутие живота. Стул: регулярный. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Жалобы на кашель преимущественно в ночное время, с небольшим количеством прозрачной мокроты. Боль в грудной клетке при глубоком вдохе. Ощущение «бульканья» в левом легком при дыхании. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно. Периодические подъемы АД до 150/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями. Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла. Отеки на голенях вечером, после ходьбы. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ Жалоб нет. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Память нормальная. Зрение, слух в норме. ЛИХОРАДКА Повышения температуры до госпитализации не было. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (анамнез болезни) Заболевание началось в2003 году, когда впервые прощупала в левой молочной железе узловое образование. Через месяц обратилась в поликлинику онкодиспансера. Была госпитализирована. Проведено 4 курса полихимиотерапии. Выполнена мастэктомия с удалением регионарных лимфоузлов. Прошла 4 курса полихимиотерапии. Данная госпитализация плановая на очередной курс химиотерапии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (анамнез жизни) Общие автобиографические данные: Родилась в п.Тысячном Краснодарского края. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, есть брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. Профессиональные вредности не отмечает. Замужем. Имеет 3 детей. Беременности и роды (1975,1981,1991 г) протекали без патологии. Климакс начался в 46 лет. Перенесенные заболевания: В детском возрасте переболела скарлатиной, корью. Гипертоническая болезнь с 2000 г.Хронический панкреатит с 2003 года (после химиотерапии) Отмечает аллергические реакции на мёд, пыльцу злаковых растений, лебеды. Проявляются сезонным ринитом. Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Семейный анамнез: Дети здоровы. Родители умерли в возрасте более 80 лет. Бабушка умерла от рака молочной железы. Других наследственных заболеваний не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного: Удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: Активное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: неправильное, отсутствует левая молочная железа Конституциональный тип: гиперстенический. Рост 165 см. Вес 85 кг. Кожные покровы: Обычной окраски, эластичность и влажность нормальные. Имеется послеоперационный рубец по средней линии живота, белого цвета, безболезненный при пальпации. Рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений. Склеры обычной окраски, не изменены. |
