Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс

Официальный анамнез

Ф.И.О: _

Возраст: 82 года пол: женский

Дата рождения: 11.03.1928г

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: Канавинский район, _

Дата поступления в клинику: 16.05.2011

Кем направлен: МЛПУ №39

Диагноз направившего учреждения: Левосторонний пневмоторакс.

Диагноз при поступлении: Левосторонний пневмоторакс.

Клинический диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

Заключительный диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.

Жалобы больного

Основные:

Одышка смешенного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи).

Сухой приступообразный кашель.

Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирущие.

Дополнительные:

Снижение зрения

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с 10 апреля 2011г, когда появились приступы одышки, ноющие боли и приступообразный сухой кашель. Появление данных жалоб с какими-либо конкретными причинами не связывает. По этому поводу обратилась к участковому врачу, которым было назначено лечение препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция (в\м №10). Применение данных препаратов облегчения не принесло, одышка и кашель продолжали беспокоить и постепенно усиливались. 17 апреля на фоне ранее существующих жалоб появились приступы удушья, больная повторно обратилась к терапевту по месту жительства, которым были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % - 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек при приступах удушья.

При данном лечении в течении 20 дней положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось, хотя Беротек купировал приступы одышки (приступы 3-4 раза в сутки).

.05.11 была проведено ФЛГ: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. В верхнем поле левого легкого выявлен округлый очаг с четкими контурами.

.05.11 проведено КТ: признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пнгевмоторакс слева. В связи с этим была назначена консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.

.05.11была направлена участковым терапевтом в больницу №39 для госпитализации в хирургическое отделение с диагнозом левосторонний пневмоторакс, но в связи с отсутствием специалиста была переведина в хирургическую больницу №7.

В условиях стационара 16.05.11 проведено дренирование левой плевральной полости и лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% - 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% - 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% - 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% - 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.

На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки стали слабее.

Анамнез жизни

Трудовой анамнез. Пенсионер с 1991г

Бытовые условия удовлетворительные, питания регулярное, достаточное.

Привычные интоксикации отрицает.

Перенесенные заболевания

1974 г - аппендэктомия

г - операция по поводу фибромы матки

г - хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит.

г - поставлен диагноз ИБС: стенокардия

г - поставлен диагноз хронический бронхит,

г - поставлен диагноз бронхиальная астма.

г - проведена операция по поводу пупочной грыжи

г - сердечная недостаточность 2 степени

Простудными заболеваниями страдает редко.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез спокоен

Гемотрансфузии: проводилось переливание цитратной крови в 1974 г и 1976 г, переносила данные менипуляции хорошо, осложнений не было.

За последние пол года за пределы Нижегородской области не выезжал, желудочно-кишечных расстройств не отмечал, в контакте с инфекционными больными не был.

Заключение по анамнезу жизни: выявлены следующие не благоприятные факторы:

С 1982 г страдает хроническим бронхитом, с 1999 - поставлен диагноз бронхиальная астма

Объективное исследование больного

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Настроение позитивное.

Положение больного вынужденное, обусловлено наличием дренажа в плевральной полости.

Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное.

Рост 167 см

Вес 68 кг

Походка ровная.

Физиологические отправления в норме.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.

Влажность кожных покровов в норме, тургор снижен.